Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum (moet in volgorde jaar-maand-dag (bv 2001-08-15)*

Mobiel telefoonnummer*

Email*

Wat is de naam van je ouder/verzorger (om te bereiken in noodgevallen)?*

te bereiken op welk mobiele nummer?*

Zorgverzekeraar*

Polisnr. zorgverzekeraar*

Bij welke lokale YMCA ben je betrokken?*
YMCA ScheveningenYMCA YpenburgYMCA ZoetermeerYMCA EscampYMCA SchilderskwartierYMCA Rijswijkanders

Heb je een zwemdiploma?*

Zijn er eetwensen waar we rekening mee moeten houden? (bijvoorbeeld eetallergieën, vegetarisch, etc)

Gebruik je medicijnen?
(indien ja, dan graag hieronder toelichten)

Heb je last van allergieën?
(indien ja, dan graag hieronder toelichten)

Heb je bezwaar dat er tijdens het weekend foto's worden genomen die mogelijk voor promotiedoeleinden van YMCA-activiteiten worden gebruikt? (foto's zijn niet bruikbaar door derden)

Overige bijzonderheden

Ik ga akkoord met het gebruik van mijn persoonsgegevens, zoals de in de privacyverklaring van YMCA Den Haag beschreven doeleinden. (opent in een nieuw venster)
akkoord privacy